JOURNAL SCAN

De toepassing van de gereviseerde 2017 McDonald-criteria; Aanwijzingen voor de praktijk

SAMENVATTING

Allereerst wordt het meetellen van symptomatische laesies in het totale aantal demyeliniserende laesies besproken.^a Met deze herziening kan nu een diagnose van primair progressieve multiple sclerose worden gesteld met een enkele symptomatische, infratentoriale, periventriculaire, corticale of juxtacorticale laesie, waarbij er sprake moet zijn van ten minste 1 jaar ziekteprogressie en oligoklonale banden in de liquor. Dit geeft echter problemen bij progressieve solitaire sclerose. Bij dit zeldzame ziektebeeld ontwikkelen patiënten progressieve motorische stoornissen die zijn toe te schrijven aan een enkele demyeliniserende laesie in het centrale zenuwstelsel die gelegen is in de tractus corticospinalis van myelum, hersenstam of subcorticale witte stof. Indien de nieuwe criteria worden toegepast op de grootste studie van patiënten met progressieve solitaire sclerose (n = 30)², zouden nu acht (27%) van deze patiënten voldoen aan de criteria voor primaire progressieve multiple sclerose (progressie gedurende 1 jaar na een enkele hersenlaesie typisch voor multiple sclerose en oligoklonale banden). Hierdoor zouden zij in aanmerking kunnen komen voor medicijnen die zijn goedgekeurd voor primaire progressieve multiple sclerose. Rommer en Zettl^b beschrijven dat de diagnose MS met de nieuwe criteria inderdaad sneller gesteld kan worden, maar zijn bang dat er vaker fout-positieve diagnoses gesteld zullen worden. Histopathologisch onderzoek heeft aangetoond dat MS een inflammatoire ziekte is. Om de klinische diagnose te stellen is nu echter geen bewijs van inflammatie vereist. Intrathecale synthese van IgG of de aanwezigheid van oligoklonale banden zijn de belangrijkste indicatoren voor inflammatie. Ook met de nieuwe criteria is het mogelijk om de diagnose MS te stellen zonder dat er liquoronderzoek gedaan wordt en er dus bewijs voor inflammatie geleverd is. Ze halen hierbij de studie van Solomon et al. aan, die toont dat er frequent verkeerde diagnoses gesteld worden en dat de meest voorkomende misdiagnose voor MS migraine is.³ Hoewel de liquor werd geanalyseerd bij 74 van de 110 patiënten met een verkeerde diagnose, vertoonden maar weinig patiënten bevindingen in de liquor die wezen op ontstekingsprocessen. De afwezigheid van intrathecale IgG-synthese of oligoklonale banden zijn rode vlaggen in het diagnostische proces die vragen om een nieuwe evaluatie.

Liquor heeft wel meer belang gekregen in de herziene criteria, maar volgens Rommer et al. niet voldoende.^b Zij pleiten ervoor dat liquoronderzoek deel zou moeten uitmaken van de diagnostisch criteria om zo inflammatie aan te tonen en alternatieve diagnoses uit te sluiten. Dit kan leiden tot een toegenomen diagnostische nauwkeurigheid en patiëntveiligheid in tijden van nieuwe en potentieel gevaarlijke behandelingsopties.^b

In de nieuwe McDonald-criteria staat beschreven dat, indien er sprake is van dissociatie in plaats bij patiënten die verdacht worden van MS, er aan de voorwaarden voor dissociatie in tijd voldaan wordt indien er liquorspecifieke oligoklonale banden worden aangetoond. Etemadifar et al. benadrukten echter dat de aanwezigheid van oligoklonale banden niet specifiek is voor MS en ook voorkomt bij andere neurologische en inflammatoire ziekten zoals de ziekte van Lyme, hiv-encefalitis, paraneoplastische syndromen en lymfoom.^c In liquor- en serummonsters van 1.114 patiënten werden oligoklonale banden het frequentst gevonden bij patiënten met MS (100% van 58 patiënten), maar ook bij 19 (18%) van 107 patiënten met paresthesie, 20 (11%) van 186 patiënten met cerebrovasculaire aandoeningen, 6 (13%) van 45 patiënten met polyneuropathie en 5 (8%) van 59 patiënten met duizeligheid.⁴ In een onderzoek met liquor- en serummonsters van 75 patiënten waren oligoklonale banden aanwezig in de liquor van 22 (51%) van 43 patiënten met sarcoïdose, 5 (25%) van 20 patiënten met systemische lupus erythematosus en 1 (8%) van 12 patiënten met de ziekte van Behcet.⁵ Een ander onderzoek onthulde de aanwezigheid van oligoklonale banden bij 18 (33%) van 55 patiënten met antilichaamgeassocieerde limbische encefalitis en 7 (50%) van 14 patiënten met anti-NMDA-receptorencefalitis. De specificiteit voor oligoklonale banden in antilichaamgeassocieerde limbische encefalitis en anti-NMDA-receptorencefalitis werd berekend op 96% en oligoklonale banden kwamen 9 keer eerder voor bij deze patiënten dan in de controlegroep.⁶

Zij concluderen dat er uiterste voorzichtigheid moet worden betracht wanneer de oligoklonale banden worden gebruikt als bewijs voor een diagnose van MS, aangezien deze dus niet specifiek zijn voor het ziektebeeld, maar bij tal van neurologische aandoeningen kunnen voorkomen.

Tot slot wordt benadrukt door Petzold dat de praktische implicaties van de aanbeveling betreffende de liquor afhankelijk is van de analytische nauwkeurigheid van de test voor oligoklonale banden en de klinische interpretatie van de test.^d Feitelijk vertegenwoordigt alleen de aanwezigheid van twee of meer banden in de liquor en de afwezigheid van banden in het serum, een positief testresultaat. De patronen van banden die in het laboratorium worden gezien, kunnen echter een uitdaging zijn om te interpreteren.⁷ In het Verenigd Koninkrijk vindt nationale kwaliteitsbeoordeling plaats van het opsporen van oligoklonale banden in referentiemonsters van mensen met MS en andere inflammatoire en niet-inflammatoire neurologische stoornissen. Hierbij is de sensitiviteit 92,8% (95% BI 88,6–95,5; 8.205 tests) en specificiteit 94,1% (90,9–96,2).^d

Radiologische disseminatie in plaats levert de belangrijkste bijdrage aan de diagnostische specificiteit bij MS, maar oligoklonale banden kunnen bij ten minste 30 ziekten worden gevonden. Daarom daalt de klinisch-diagnostische specificiteit van oligoklonale banden voor MS van 94% (11.136 patiënten) in vergelijking met gezonde personen en patiënten met niet-inflammatoire neurologische aandoeningen tot 61% (2.331 patiënten) in vergelijking met patiënten met ontstekingsziekten.⁷

Concluderend versterken de nieuwe criteria de verantwoordelijkheid van neurologen om ‘state-of-the-art’ liquor-analyses aan te vragen en hun laboratoria aan te moedigen om deel te nemen aan hoge analytische normen.⁷
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(4):146-8)

MRI-geleide trombolyse bij patiënten met een herseninfarct met een onbekend tijdstip van ontstaan

SAMENVATTING

Bij 14 tot 27% van patiënten met een herseninfarct is het tijdstip van ontstaan onbekend, vaak omdat de verschijnselen pas worden opgemerkt bij het ontwaken en soms door een andere reden, zoals ernstige afasie. Deze patiënten werden tot nu toe niet intraveneus getrombolyseerd. Van patiënten met een recent herseninfarct met een vastgesteld begintijdstip is bekend dat de afwezigheid van afwijkingen op de ‘fluid-attenuated inversion recovery’ (FLAIR)-gewogen MRI-beelden bij een aanwezige diffusierestrictie op de diffusiegewogen beelden duidt op een begintijdstip van het herseninfarct van minder dan 4,5 uur voor de MRI.

Op grond van deze bevinding werd de multicenter, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde Europese WAKE-UP-trial uitgevoerd bij patiënten die een beroerte kregen waarbij het tijdstip van ontstaan niet bekend was, maar waarbij geen afwijkingen op FLAIR-MRI te zien waren bij een aanwezige diffusierestrictie op de diffusiegewogen MRI-beelden. Patiënten die in aanmerking kwamen voor intra-arteriële trombectomie of die een zeer ernstige uitval hadden (NIHSS > 25) werden geëxcludeerd.

De trial werd na 503 (van de geplande 800) patiënten gestopt vanwege beëindiging van subsidie. Op dat moment deden 61 centra mee en waren 1.362 patiënten gescreend. 89% van de patiënten werden wakker met verschijnselen van een beroerte. De primaire uitkomstmaat van een ‘modified Rankin scale’ (mRS) van 0 en 1 na 90 dagen werd bij 131 van de 246 alteplasepatiënten (53,3%) en bij 102 van de 244 placebopatiënten (41,8%) bereikt met een gewogen ‘odds ratio’ (OR) van 1,61 (95% BI 1,09–2,36; p=0,02). Er waren 10 overleden patiënten (4,1%) in de alteplasegroep (4 door symptomatische intracraniële bloeding en 1 door recidief herseninfarct) en 3 (1,2%) in de placebogroep (OR 3,38; 95% BI 0,92–12,52; p=0,07). Intracraniële bloedingen traden bij 2,0% van de patiënten in de alteplasegroep en bij 0,4% van de patiënten in de placebogroep op (OR 4,95; 95% BI 0,57–42,87; p=0,15).

De auteurs concluderen dat intraveneuze trombolyse op geleide van een mismatch tussen diffusiegewogen en FLAIR MRI-beelden resulteert in een betere functionele uitkomst bij patiënten met een gering of matig-ernstig herseninfarct. Er waren meer overleden patiënten en intracraniële bloedingen, maar het verschil tussen de groepen was niet statistisch significant. Deze subgroepanalyses hebben echter onvoldoende ‘power’ door de vroegtijdige beëindiging van de trial.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(4):149-50)

Corticoïden voor neuritis optica: intraveneus of oraal?

SAMENVATTING

Na de publicatie van een invloedrijke studie in 1992 werd het de gewoonte om hooggedoseerde intraveneuze corticosteroiden (CS) voor te schrijven indien patiënten zich presenteren met een neuritis optica.¹ De meerwaarde van intraveneuze versus orale toediening wat betreft het bespoedigen van visusherstel is echter nog steeds niet duidelijk. Een beperkt aantal studies vergeleek reeds beide toedieningsvormen, maar methodologische gebreken en verschillen in bio-equivalentie tussen de oraal en intraveneus toegediende preparaten bemoeilijkten definitieve conclusies.²

Morrow et al. ontworpen een gerandomiseerde studie waarin patiënten met een unilaterale neuritis optica werden geincludeerd. Hun symptomen waren naar de mening van de behandelend arts voldoende invaliderend om therapie te verantwoorden. Ze onderzochten of een infusie met 1.000 mg intraveneuze CS dezelfde efficiëntie had als 1.250 mg orale CS wat betreft het herstel van de P100-latentie van de visueel geëvoceerde potentialen 1 en 6 maanden na randomisatie. In tweede instantie werden ook de gezichtsscherpte en het kleurenzicht beoordeeld via gestandaardiseerde schalen.

Na het laatste studiebezoek werd bij de 23 patiënten in de intraveneus behandelde groep en de 22 in de oraal behandelde groep geen significant verschil gevonden op geen van de evaluatiemomenten wat betreft verbetering van de P100-latentie, gezichtsscherpte en kleurenzicht. Het aantal gerapporteerde neveneffecten hield gelijke tred in beide groepen.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(3):114-5)

‘Time versus tissue’; uitbreiden van endovasculaire behandeling van het acute herseninfarct ná zes uur

SAMENVATTING

In januari zijn in The New England Journal of Medicine de resultaten van het DAWN-onderzoek gepubliceerd, waarin de effectiviteit en veiligheid van endovasculaire behandeling werden onderzocht 6–24 uur na het ontstaan van een herseninfarct.⁸ Het onderzoek werd uitgevoerd in de VS, Canada, Europa en Australië onder 206 patiënten met een herseninfarct en een occlusie in de anterieure circulatie. De trial werd vroegtijdig gestopt op basis van een tevoren gespecificeerde interimanalyse.

In februari volgden in hetzelfde tijdschrift de resultaten van de DEFUSE 3-studie, waarin de effectiviteit en veiligheid van trombectomie werden onderzocht 6–16 uur na het ontstaan van een herseninfarct.⁹ In deze Amerikaanse studie werden 182 patiënten geïncludeerd voordat het onderzoek voortijdig werd stopgezet vanwege aangetoonde effectiviteit. De opzet van beide studies was grotendeels vergelijkbaar: patiënten met een herseninfarct én een occlusie van de arteria carotis interna (ACI) of het proximale deel van de arteria cerebri media (ACM) > 6 uur na het ontstaan van uitval of tijdstip van ‘last seen well’, werden gerandomiseerd voor trombectomie plus standaardzorg versus alleen standaardzorg.

Patiënten waren 18 jaar of ouder; in DEFUSE 3 werd een bovengrens van 85 jaar gehanteerd. Beide onderzoeken waren multicenter, gerandomiseerde, open-labeltrials met een 1:1 ratio en geblindeerde uitkomstmaatassessment. Intra-arteriële t-PA was niet toegestaan, intraveneuze trombolyse vooraf wel. De primaire uitkomstmaat was de mate van zelfstandig functioneren (modified Rankin Scale, mRS) 90 dagen na het infarct. De mRS is een schaal van 0–6, waarbij 0 geen invaliditeit aangeeft en hogere scores een toenemende mate van invaliditeit. Onafhankelijkheid, gedefinieerd als mRS 0–2, was een coprimaire uitkomstmaat van de DAWN-studie, en een secundaire uitkomstmaat voor de DEFUSE 3. Secundaire uitkomstmaten van beide studies waren neurologische verbetering of verslechtering binnen een week, optreden van een symptomatische intracraniële bloeding (sICH), overlijden en rekanalisatie van het geoccludeerde vat.

In de DAWN-studie werd trombectomie plus standaardzorg vergeleken met uitsluitend standaardzorg bij patiënten met een acuut infarct, een tijdstip van ‘last seen well’ of ‘known to be well’ 6–24 uur geleden, én een mismatch tussen klinische uitval en infarctvolume. Op een baseline-CT- of MRI-scan mocht niet meer dan een derde van het ACM-gebied tekenen van infarcering tonen. 206 patiënten werden gerandomiseerd; standaardzorg (n=99) en trombectomie (n=107). Coprimaire uitkomstmaten waren score op de ‘utility-weighted modified Rankin scale’ (0 [dood] tot 10 [geen klachten of uitval]) en functionele onafhankelijkheid, mRS 0–2.

DEFUSE 3 vergeleek trombectomie plus standaardzorg (n=92) met standaardzorg (n=90) bij patiënten met een acuut infarct en ‘last seen well’ 6–16 uur eerder, én een mismatch op perfusie-imaging. Op baseline-CT of -MRI moest de ASPECTS-score ≥ 6 zijn. De primaire uitkomstmaat was de ordinale score op de mRS. Infarctvolume werd in beide studies berekend met behulp van diffusiegewogen MRI of perfusie-CT en dezelfde geautomatiseerde software (RAPID, iSchemaView).

Behalve overeenkomsten waren er ook verschillen tussen de studies: in DAWN werd uitsluitend een ‘Trevo device’ toegestaan, een ‘retrievable self-expanding stent’. In DEFUSE 3 kon de interventionalist elk door de FDA goedgekeurd ‘device’ gebruiken. Gelijktijdige carotisangioplastie was in beide trials toegestaan in het geval van carotisstenose of -occlusie, in DEFUSE 3 was stenting hierbij wél toegestaan, in DAWN niet. DAWN hanteerde voor inclusie een NIHSS-score ≥10, een prestroke-mRS-score van 0–1, en een infarctvolume tot 50 ml, verdeeld over 3 verschillende groepen van mismatch tussen uitval en infarctvolume: groep A ≥80 jaar, NIHSS-score ≥10, en infarctvolume ≤20 ml; groep B <80 jaar, NIHSS-score ≥10, en infarctvolume ≤30 ml; groep C <80 jaar, NIHSS-score ≥20, en infarctvolume 31–51 ml. DEFUSE 3 includeerde bij een NIHSS-score ≥6, een infarctvolume van <70 ml en een penumbravolume van >15 ml. In de DAWN-studie functioneerde 49% in de trombectomiegroep onafhankelijk (mRS 0–2) na 3 maanden tegenover slechts 13% in de controlegroep, ‘posterior probability of superiority’ >0,999 (tweede primaire uitkomstmaat). De trombectomiegroep als geheel deed het significant beter na 90 dagen dan de controlegroep, 5,5 vs. 3,4 ‘utility-weighted mRS’ >0,999 (eerste primaire uitkomstmaat). 51% van de patiënten die een trombectomie ondergingen, had een duidelijke neurologische verbetering binnen een week. Bij 84% van de patiënten in de trombectomiegroep werd reperfusie bereikt, en rekanalisatie trad op bij 77% (vs. 36%). Het behandeleffect was consistent in alle vooraf gedefinieerde subgroepen. In de behandelgroep was er bij 14% sprake van neurologische verslechtering, tegenover 26% in de controlegroep. Er was geen verschil in overlijden na 3 maanden (19 vs. 18%, p=1,00) of sICH (6 vs. 3%, p=0,50). Voor elke 2,8 patiënten die behandeld werden, bereikte er 1 extra functionele onafhankelijkheid: NNT 2,8.

DEFUSE 3: Patiënten in de interventiegroep hadden een betere uitkomst dan patiënten in de controlegroep. Er was een significante verschuiving in de richting van goed herstel over het gehele schaalbereik van de mRS, met een ‘odds ratio’ van 2,77 (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,63–4,70) in het voordeel van de interventiegroep. Functionele onafhankelijkheid na 3 maanden: 45% in de trombectomiegroep ten opzichte van 17% in de controlegroep, p<0,001. Bij 79% in de trombectomiegroep werd reperfusie bereikt en rekanalisatie bij 78% (vs. 18%). Het behandeleffect was consistent in alle vooraf gedefinieerde subgroepen. Er was geen verschil in mortaliteit tussen de trombectomie- en de controlegroep (14% vs. 26%, p=0,05), of sICH (7% vs. 4%, p=0,75). Wat betreft de primaire uitkomstmaat was de OR 2,66 (95%-BI 1,36–5,23) voor patiënten die ook in DAWN hadden kunnen deelnemen en 2,96 (95%-BI 1,26–6,97) voor patiënten die niet aan de DAWN-inclusiecriteria voldeden.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(2):74-6)

Gereviseerde 2017 McDonald-criteria voor multiple sclerose: wat verandert er?

SAMENVATTING

De 2010 McDonald-criteria voor de diagnose multiple sclerose (MS) worden algemeen gebruikt in de klinische praktijk. Ontwikkelingen in de afgelopen 7 jaar hebben er echter toe geleid dat deze niet meer up-to-date zijn. Daarnaast zijn de mogelijkheden voor de behandeling van MS in de laatste decennia sterk verbeterd, waarmee de behoefte aan een snelle en accurate diagnose verder toegenomen is. Het International Panel on Diagnosis of Multiple Sclerosis heeft derhalve een voorstel tot revisie gedaan in de vorm van de nieuwe 2017 McDonald-criteria, die gepubliceerd zijn in The Lancet Neurology.

Er worden 3 belangrijke aanpassingen in de gereviseerde criteria beschreven. De eerste betreft een crucialere plaats voor de aanwezigheid van oligoklonale banden in de liquor. Diverse studies hebben aangetoond dat bij patiënten met een klinisch geïsoleerd syndroom aanwezigheid van oligoklonale banden in de liquor een onafhankelijke voorspeller is voor de kans op een tweede aanval. Voorgesteld wordt dan ook dat in de situatie van een typisch klinisch geïsoleerd syndroom en klinisch of op MRI bewijs voor disseminatie in plaats, echter geen bewijs voor disseminatie in tijd, de aanwezigheid van oligoklonale banden in de liquor voldoende is om de diagnose MS te stellen. Ten tweede wordt beargumenteerd om symptomatische laesies op MRI wel mee te tellen voor disseminatie in tijd en plaats. Diverse studies hebben aangetoond dat het de sensitiviteit minimaal verhoogt zonder dat de specificiteit van de diagnostische criteria evident vermindert. Daarnaast vereenvoudigt deze aanpassing de criteria, wat het juiste gebruik ten goede komt. Als derde hebben histopathologische studies laten zien dat ook corticale laesies kenmerkend zijn voor MS. Met de huidige MRI-technieken zijn ze daarnaast beter te identificeren; hierdoor kunnen corticale laesies mede gebruikt worden om disseminatie in plaats aan te tonen.

Tevens wordt benoemd dat er op dit moment nog geen plek is voor het meenemen van betrokkenheid van de nervus opticus (middels MRI of VEP) in afwezigheid van klinische aanwijzingen van betrokkenheid van deze zenuw. Tot slot wordt gewaarschuwd (zonder aanpassing van de criteria) voor de betekenis van een enkele periventriculaire laesie bij de oudere patiënt, de patiënt met migraine of met vasculaire risicofactoren, aangezien dergelijke laesies bij deze patiëntencategorieën als aspecifiek beschouwd moet worden.
(TIJDSCHR NEUROL NEUROCHIR 2018;119(2):72-3)

Heropname binnen 30 dagen als kwaliteitsnorm voor craniële neurochirurgie

Samenvatting:

Het aantal heropnames binnen 30 dagen wordt binnen verscheidene specialismen gezien als een waardevolle maat voor de geleverde kwaliteit van zorg. In de Verenigde Staten zijn programma’s geïmplementeerd waarin het aantal heropnames financiële consequenties kan hebben voor de zorgverlener in een poging om de kwaliteit van zorg te verbeteren.¹ Voor de neurochirurgie is de relatie van de kwaliteit van zorg met het aantal heropnames binnen 30 dagen niet met zekerheid vastgesteld. En er zijn onderzoekers die betogen dat een hoog aantal heropnames ook een indicatie van goede zorg kan zijn.² De redenen voor heropname betreffen echter voor een aanzienlijk deel complicaties die eventueel voorkomen hadden kunnen worden.³ Cusimano et al. hebben een systematische review gepubliceerd van het aantal heropnames binnen 30 dagen in de craniële neurochirurgie. Na een systematisch literatuuronderzoek werden 12 retrospectieve studies geselecteerd voor verdere analyse en presentatie volgens de PRISMA-methode (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Het betreft 11 Amerikaanse en 1 Australische studie die zijn uitgevoerd tussen 1991 en 2013, met patiëntenaantallen varierend van 100 tot 18.506. Het gerapporteerde percentage heropname binnen 30 dagen liep uiteen van 6,9% tot 23,89%. Complicaties, ras, opnameduur en comorbiditeit werden onder andere genoemd als zijnde van invloed op dit percentage. De resultaten van de verschillende studies waren wat dit betreft echter verre van eenduidig en een enkele keer zelfs in tegenspraak. Omdat het ontwikkelen van complicaties als belangrijkste reden voor heropname werd genoemd, waarbij het aandeel hiervan overigens niet wordt gekwantificeerd, pleitten de auteurs voor het implementeren van meer preventieve maatregelen ter voorkoming van complicaties, om daarmee het aantal heropnames te reduceren.

Bron:Cusimano MD, Pshonyak I, Lee MY, et al. Asystematic review of 30-day readmission after cranial neurosurgery. J Neurosurg 2016;e-pub ahead of print.

Het nut van transsternale thymectomie bij myasthenia gravis met acetylcholinereceptorantistoffen zonder thymoom

Samenvatting:

Myasthenia gravis is een behandelbare spierziekte met in Nederland een geschatte prevalentie van 167/1.000.000.¹ Thymectomie wordt vooral gepropageerd voor patiënten jonger dan 50 jaar die antistoffen tegen acetylcholinereceptoren hebben, ondanks het ontbreken van bewijs voor de effectiviteit op basis van gerandomiseerd onderzoek.²

In een enkelblind gerandomiseerde multicenter studie onderzochten de auteurs het nut van uitgebreide transsternale thymectomie in combinatie met prednison (thymectomiegroep) versus behandeling met alleen prednison.³ Zij includeerden 126 patiënten in de leeftijd van 18–65 jaar met gegeneraliseerde myasthenia gravis en acetylcholinereceptorantistoffen zonder aanwijzingen voor thymoom op grond van beeldvormend onderzoek. De ziekteduur was minder dan 5 jaar. De follow-upperiode bedroeg 3 jaar met als primaire uitkomstmaten de Quantitative Myastenia Gravis (QMG)-score (schaal van 0-39; een reductie van 2,3 punten werd beschouwd als klinisch betekenisvol) en prednisongebruik.

Patiënten in de thymectomiegroep hadden een lagere QMG-score (gemiddelde reductie 2,85 punten) en gebruikten een lagere dosis prednison (gemiddeld 16 mg, overeenkomend met 26,7% dosisreductie) dan in de alleen-prednisongroep. In vooraf gespecificeerde subgroepanalyses bleken deze effecten significant voor patiënten die al prednison gebruikten; het effect op de QMG-score was significant voor vrouwen, maar niet voor mannen; het effect op prednisongebruik was significant voor patiënten met een ziektedebuut voor de leeftijd van 40 jaar, zowel voor mannen als vrouwen. Post-hocanalyse toonde dat het effect op de QMG-score en prednisongebruik significant was voor patiënten jonger dan 50 jaar bij inclusie, maar niet voor oudere patiënten. In de thymectomiegroep was minder vaak aanvullende immuunsuppressie nodig met azathioprine (17% versus 48%), werden patiënten minder vaak in het ziekenhuis opgenomen vanwege exacerbaties (9% versus 37%), traden minder vaak levensbedreigende complicaties op (2% versus 12%) en minder vaak verschijnselen gerelateerd aan immuunsuppressieve behandeling. Bij 1 patiënt in de thymectomiegroep toonde pathologisch onderzoek een thymoom.

Bron: Wolfe P, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Randomized controlled trial of thymectomy in myasthenia gravis. N Engl J Med 2016;375:511-22.